Персонализированная онкология: как финансировать лечение наиболее эффективно

Чем плохи препараты-блокбастеры, и как цифровые решения помогут повысить эффективность финансирования при лечении онкологических пациентов? Об этом в рамках конгресса "Оргздрав-2020" рассказала начальник отдела развития и внешних коммуникаций ФГБУ "Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи" Министерства здравоохранения РФ Нурия Мусина. Публикуем ее выступление с сокращениями. Материал подготовлен при поддержке ВШОУЗ.

Смена парадигмы лечения

Мы ушли от лекарственных препаратов-блокбастеров, которые были нацелены на широкую популяцию пациентов и стоили достаточно дешево, и делаем шаг в сторону персонализированного лечения. В этом случае проводится NGS-диагностика опухоли пациента, которая дает представление обо всех имеющихся мутациях. По результатам тестов онкобольному индивидуально подбирают таргетные препараты и проводят мониторинг ответа.

Персонализированные комбинации препаратов для таргетной и иммунной терапии рака повышают эффективность и безопасность лекарственной терапии. Обратная сторона успеха - так называемая "финансовая токсичность", потому что таргетные препараты очень дорогие. В стоимость закладываются средства на разработку и мелкосерийное производство лекарственных средств, поскольку популяция пациентов, нуждающихся в этих препаратах, очень узкая.

Основные траты: лекарства и тесты

В мире наблюдается рост расходов на лекарственные средства в онкологии. Средние мировые ежегодные траты на противоопухолевую лекарственную терапию составляют 100 млрд долларов, в 2020 году, как ожидается, они достигнут 150 млрд долларов. В США большинство онкологических лекарственных препаратов, вышедших на рынок с 2009 по 2014 год, имели стоимость лечения более 100 тыс. долларов в год на 1 пациента. Расходы на лечение пациентов поздних стадий немелкоклеточного рака легкого (далее - НМЛР) составили: с применением таргетной терапии - 117 836 долларов в год на 1 пациента, химиотерапии - 20 990 долларов, иммунотерапии - 305 349 долларов.

Если мы посмотрим на российские данные, у нас многие таргетные препараты включены в перечень Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖНВЛП), стоимость курса лечения такими препаратами достигает нескольких миллионов рублей.

Также значительный вклад в стоимость лечения онкобольных вносят дорогостоящие молекулярно-генетические исследования опухолей. Согласно последним клиническим рекомендациям, для назначения терапии НМЛР необходимо проверить наличие сразу нескольких мутаций. И со временем будут появляться все новые и новые биомаркеры. Если мы говорим о видах тестирования, ПЦР-тесты стоят относительно дешево, исследования с применением технологий NGS - дороже.

Очевидно, что рынок молекулярно-генетических исследований будет расти и сможет удвоиться к 2024 году.

Оценка технологий здравоохранения

Что делать в условиях растущих расходов государству как плательщику? Во всем мире для принятия решения о финансировании используется оценка технологий здравоохранения (далее - ОТЗ). Это мультидисциплинарный процесс, который системно оценивает клинические, экономические и социальные последствия от применения лекарств и медицинских изделий. Полученные результаты используются для поддержки принятия управленческих решений.

ОТЗ оказывает влияние на:

• Формирование ограничительных перечней списков в нашей стране;
• Разработку клинических рекомендаций;
• Возмещение стоимости лекарственных средств, медицинских изделий и других медицинских технологий;
• Ценообразование на медицинские технологии;
• Внедрение и определение места инноваций и дорогостоящих технологий.

Что касается списка ЖНВЛП, который формируется по результатам ОТЗ, есть ряд проблем, которые можно было бы решить уже сейчас при более высоком уровне информатизации (использование данных реальной клинической практики для анализа влияния на бюджет, возмещение лекарственных препаратов по показанию, мульти-индикационное ценообразование, внедрение инновационных моделей лекарственного обеспечения и т.д.).

Также не вызывает сомнений необходимость внедрения комплексной оценки (ОТЗ) для молекулярно-генетических тестов, необходимых для назначения препаратов (сопутствующей диагностики). К сожалению, сейчас при проведении комплексной оценки мы рассматриваем данные только по лекарственным препаратам. Но эффективность таргетной терапии определяется также эффективностью теста, у каждого из которых своя чувствительность и своя специфичность. Если эти параметры низкие, мы получаем большое количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Соответственно все деньги, которые мы тратим на терапию, бесполезны. Более того, пациенты не получают соответствующего лечения и значительно ухудшаются результаты терапии.

Как мы можем действовать в сложившихся условиях? Прежде всего, необходимо введение понятия "сопутствующая диагностика" (Companion Diagnostics) в нормативно-правовое поле в РФ. Данное понятие уже существует в большинстве зарубежных стран. К тестам сопутствующей диагностики предъявляются определенные требования со стороны регулятора (определение клинической эффективности, клинической пользы, экономической эффективности). Если говорить о комплексном геномном профилировании, здесь все гораздо сложнее, потому что у каждого пациента своя комбинация мутаций и очень мало данных для того, чтобы понять клиническую пользу комплексного геномного профилирования. Именно поэтому необходимо накопление данных реальной клинической практики для того, чтобы оценить эффективность, понять, нужно ли включать комплексное геномное профилирование в систему финансирования, и принять соответствующее решение. Если у нас не будет организован реальный сбор данных клинической практики, к сожалению, мы не сможем максимально эффективно использовать результаты молекулярно-генетических исследований.

Осложняют ситуацию недостаточное развитие информатизации и отсутствие нормативно-правовой базы. Последнее не позволяет нам применять инновационные подходы к ценообразованию и возмещению.

Как включить препарат в список ЖНВЛП

Сейчас применение лексредств в России контролируется Федеральным законом № 61-ФЗ от 12.04.2010 года "Об обращении лекарственных средств" (ред. от 3.07. 2016 г. с изм. и доп. вступ. в силу с 15.07.2016 г.)

Согласно Статье № 4 (п. 55 введен Федеральным законом от 22.12. 2014 № 429-ФЗ), "комплексная оценка лекарственного препарата - оценка зарегистрированного лекарственного препарата, включающая в себя анализ информации о сравнительной клинической эффективности и безопасности лекарственного препарата, оценку экономических последствий его применения, изучение дополнительных последствий применения лекарственного препарата в целях принятия решений о возможности включения лекарственного препарата в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, нормативные правовые акты и иные документы, определяющие порядок оказания медицинской помощи, или исключения его из указанных перечня, актов и документов".

Таким образом, в нашей стране если препарат включается в ограничительный список, затраты на него возмещаются по всем показаниям. Но мы понимаем, что это особенно актуально для таргетных препаратов. Известно, что у лексредства может быть разная эффективность при различных заболеваниях. Но у нас нет системы, которая позволяла бы осуществить мониторинг реального потребления.

В зарубежных странах механизм возмещения по показаниям уже используется. Речь идет об инновационных моделях лекарственного обеспечения или соглашениях о разделении рисков (далее - СРР).

Фармкомпания и государство как плательщик заключают соглашение о том, что, если препарат эффективен, государство оплачивает лечение, если неэффективен, тогда компания либо возвращает деньги, либо осуществляет дополнительные поставки препарата для других пациентов. Это оправдано для новых дорогостоящих препаратов, у которых недостаточно однозначных данных по клинической эффективности. Если не включить их в систему возмещения, мы не дадим пациентам доступ к уже имеющимся препаратам. Если же мы вносим данные лексредства в список ЖНВЛП, есть риск того, что реальная эффективность этих препаратов окажется гораздо ниже, чем заявляла компания, и мы неэффективно расходуем средства. Поэтому СРР страхуют государство от неверных трат и помогают пациентам рассчитывать на необходимое и своевременное лечение.

Для внедрения системы возмещения по показаниям необходимы медицинские информационные системы (МИС) и регистры для того, чтобы оценивать эффект лечения каждого пациента по целевым показателям.

Как это происходит на уровне популяции? Препарат вносится в систему возмещения условно, государство оплачивает лексредство, при этом параллельно идет сбор данных реальной клинической практики с применением технологий Big Data и оценка реальной достигнутой эффективности. Если она ниже целевых показателей, тогда происходит либо перерасчет цены и компания возвращает деньги, либо производит доппоставки препарата на сумму затраченных средств.

Сколько лексредств покупать

Сегодня сохраняется неопределенность по объему потребления лекарственных препаратов, поэтому государство рискует превысить бюджет на их закупку. Избежать перерасхода помогают специальные финансовые модели price-volume, capping и rebates.

Например, модель price-volume применяется при увеличении потребления ЛП на уровне отдельного пациента. В этом случае цена лексредства уменьшается.

При модели сapping фиксируется лимит объема потребления ЛП. Как только он превышен, компания начинает поставлять препарат бесплатно. Сейчас в России невозможно внедрить это в полной мере, поскольку у нас не налажено информационное взаимодействие на уровне каждого пациента.

В Европе используется мульти-индикационное ценообразование (multi-indication pricing), когда компания подает на возмещение препарат, у которого несколько показаний. Государство рассматривает best-case - случаи, когда лексредство показало максимальную эффективность и где есть лучшая доказательность данных. Одобренный препарат попадает в систему возмещения, и затем можно проследить, где-то эффективность ЛП будет ниже, но при этом получать его смогут много пациентов. При этом фиксируется разная цена для каждого показания. Сначала препарат продается по единой цене, потом с учетом реального потребления в рамках каждой медицинской организации идет финансовый перерасчет между всеми участниками процесса.

Перспективы развития

В онкологии существует потенциал к оптимизации, который касается таргетной терапии. Говоря о персонализированном лечении, отмечу, что мы никак не сможем обеспечить его доступность, если мы не пересмотрим свои подходы к финансированию и не будем использовать новые модели персонализированного финансирования в части диагностики, комплексного геномного профилирования (КГП). Мы никак не сможем включить персонализированное лечение в систему государственного финансирования, если не будем анализировать данные реальной клинической практики. Во всем мире это колоссальная проблема.

Общий тренд таков, что персонализация онкологии с клинической точки зрения ведет к тому, что нужно персонализировать и финансирование. В зависимости от того, насколько хорошо мы можем собирать и анализировать данные, мы можем поэтапно внедрять новые модели финансового обеспечения. Самое простое, что мы должны сделать уже сейчас, - заключать соглашения о разделении рисков. Далее вводить мульти-индикационный прайсинг, и в итоге прийти к персонализированному возмещению. Как бы футуристично это ни звучало, но в Швейцарии частными страховыми компаниями уже пилотируются подобные модели, когда уровень возмещения рассматривается в зависимости от эффекта у каждого конкретного онкологического пациента.