Формирование стратегии развития здравоохранения
Для развития любой системы или организации необходимы четкая постановка целей, задач, наличие программы действий, показателей (индикаторов) для мониторинга эффективности достижения этих целей и задач. Именно для этого и предназначена Стратегия развития здравоохранения или любой другой системы.
В большинстве случаев под Стратегией подразумевают документ, описывающий конкретный долгосрочный план достижения установленных целей, содержащий направления для действий и определяющий необходимые ресурсы и механизмы для достижения этих целей (Большой экономический словарь).
В процессе формирования Стратегии здравоохранения (далее – Стратегия) можно выделить ключевые этапы:
1. Анализ результатов, состояния и деятельности системы здравоохранения или ответы на главные вопросы об этой системе.
2. Формулирование ключевых проблем системы здравоохранения.
3. Постановка целей и приоритетов Стратегии.
4. Формирование задач и механизмов их решения, определение необходимых ресурсов для реализации Стратегии и индикаторов (показателей) для мониторинга.
Показатели могут характеризовать качественные, временные и количественные параметры достижения целей и задач. Главный из этапов – это анализ. Если анализ проведен методологически правильно, то становится очевидным, какие проблемы необходимо решать. Разберем содержание основных этапов формирования Стратегии, при этом наибольшее внимание уделим первому этапу.
Семь главных вопросов о системе здравоохранения
При проведении анализа текущего состояния и деятельности системы здравоохранения большинство специалистов в области организации здравоохранения разделяют этот процесс на четкие блоки: результаты деятельности системы здравоохранения, образ жизни населения, качество и доступность медицинской помощи, ресурсы системы здравоохранения, эффективность, равнодоступность.
Эти блоки можно сформулировать в форме следующих вопросов (рис. 1):
Рисунок 1. Схема анализа системы здравоохранения Российской Федерации
Вопрос 1: Здоровы ли жители страны (региона), или каковы результаты деятельности системы здравоохранения
В данном вопросе проводится анализ демографических показателей: ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ), разница между ОПЖ мужчин и женщин, общий и стандартизованный по возрасту коэффициенты смертности, младенческая смертность, структура смертности по причинам, рождаемость; и показателей здоровья населения: заболеваемость, инвалидность, производственный травматизм и профессиональные заболевания. Стандартизация – это показатели, стандартизованные по возрасту прямым способом, т.е. полученные для каждого класса причин смерти как средняя арифметическая из показа- телей для 5-летних возрастных групп, взвешенная по единой возрастной структуре.
Вопрос 2: Какой образ жизни ведут граждане страны (региона) и в каких условиях проживают?
В этом вопросе анализируются факторы, влияющие на здоровье: образ жизни (потребление табака, алкоголя, занятия активными физическими упражнениями), экологические условия, благосостояние государства и на- селения, условия труда на производстве.
Вопрос 3: Какими ресурсами располагает система здравоохранения?
В этом вопросе рассматриваются структура и источники финансиро- вания системы здравоохранения, порядок аккумулирования и распределения государственных средств на здравоохранение; численность, структура и заработная плата медицинских работников; обеспеченность материально-техническими ресурсами и оборудованием.
Вопрос 4: Какую медицинскую помощь получают жители?
Это анализ принципов организации, видов и условий оказания медицинской помощи; объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) и соответствие нормативов этой программы потребностям населения; обеспечения населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях; обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью; а также ответ на вопрос, какого качества медицинскую помощь получают граждане.
Вопрос 5: Как эффективно используются ресурсы системы?
Это анализ правильности расстановки приоритетов и экономного расходования средств, достижения максимально возможной производительности труда и правильного распределения обязанностей между работниками.
Вопрос 6: Равнодоступную ли помощь получают граждане?
Этот анализ касается сравнения доступности и качества медицинской помощи для тех, кто проживает в городских и сельских условиях, в разных регионах РФ.
Вопрос 7: Какие факторы в большей мере влияют на результаты деятельности системы здравоохранения?
Мы все хорошо знаем, что на здоровье населения влияют экологические условия, образ жизни, доступность медицинской помощи (последняя в свою очередь определяется ресурсами, которыми располагает система здравоохранения). Предыдущие этапы анализа отвечают на эти вопросы. Однако методами эконометрического анализа важно выявить сте- пень влияния всех этих факторов. Все управленческие усилия необходимо сконцентрировать на тех факторах, влияние которых окажется наибольшим.
С кем нужно сравнивать Россию при проведении анализа
Для того чтобы понять, в какой точке находится система здравоохранения России сегодня и в каком направлении двигаться дальше, надо сравнить РФ (или регионы РФ) с прошлыми периодами, например, с советским временем, или с соседними странами, максимально приближенными к РФ по уровню экономического развития, возрастному составу населения и климатическим условиям. Так, Россию можно сравнивать с «новыми» странами ЕС, точнее, с 6 из них: Венгрией, Польшей, Словакией, Словенией, Чехией, Эстонией («новые-6»), которые имеют сопоставимый с РФ ВВП на душу населения в год, т.е. также экономически развиты.
Например, ОПЖ – главный индикатор эффективности системы здравоохранения – в РФ на 6,2 года ниже, чем в «новых-6» странах ЕС (соответственно – 71,42 и 77,6 года). Сравнения с прошлыми периодами, например, с советским временем, также позволяют выявить дополнительные факты. На рис. 2 представлена динамика стандартизованного показателя смертности от инфекционных и некоторых паразитарных болезней в РФ и странах ЕС.
Рисунок 2. Динамика стандартизованного коэффициента смертности от некоторых инфекционных и па- разитарных болезней на 100 тыс. населения в «новых-6» странах ЕС, «старых» странах ЕС и России
«Новые» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакию, Словению (близкие к РФ по ВВП – 25–30 тыс. $ППС на душу населения в год). Источники: база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; Демографический ежегодник России.
Видно, что если бы сравнивали только период с 2005 по 2014 г., то наблюдали бы положительную динамику. Однако сравнения с советским периодом показывают, что с 1990 по 2005 г. смертность от них выросла в 2 раза. Для проведения сравнений по объемам помощи и обеспеченности койками желательно использовать «старые» страны ЕС. Это связано с тем, что в этих странах за прошедшие 15 лет благодаря внедрению современных технологий лечения, произошло медленное (на 1,3% в год) сокращение обеспеченности койками (с 6,0 до 5,0 на 1 тыс. населения).
Аналогичный процесс проходил и в «новых» странах ЕС. В результате можно предположить, что сегодня в этих странах сложился оптимальный баланс между потоками заболевших и обеспеченностью койками, а также произошло выделение в структуре коечного фонда коек реабилитации и коек длительного лечения. Так, из табл. 1 видно, что структура коечного фонда в РФ и странах ЕС существенно различается. Коек реабилитации у нас в 4,2 раза меньше, чем в «старых» странах ЕС, а коек длительного ухода (сестринских и паллиативных) – на 35% меньше. В РФ койки реабилитации составляют 1,5% от их общего числа, в «старых» странах ЕС – 10%, койки длительного ухода – соответственно 2,5 и 6% от общего числа.
Таблица 1. Обеспеченность койками на 1 тыс. населения в РФ и «старых» странах ЕС
Однако при экстраполяции данных об обеспеченности коечным фондом и медицинскими кадрами необходимо всегда учитывать разность потоков больных в нашей стране и за рубежом. В РФ потоки больных (т.е. число больных людей) выше, чем в странах ЕС, соответственно и обеспеченность кадровыми и материально-техническими ресурсами должна быть выше для того, чтобы пролечить аналогичные потоки больных.
О методиках сравнения
Самое главное, при международных сравнениях необходимо применять единую, международно принятую методологию классификации и учета коек, врачей и финансов (по ВОЗ и ОЭСР).
Из рис. 3 видно, как правильно считать обеспеченность врачами. Например, в международных базах данных всегда приводится численность практикующих врачей в расчете на 1 тыс. населения. Численность практикующих врачей не включает врачей-стоматологов, врачей санитарно-эпидемиологической группы, диетологов, физиотерапевтов, врачей-администраторов.
Рисунок 3. Методика расчета численности кадров согласно методологии ОЭСР
О показателях качества и безопасности медицинской помощи
Следует отметить, что в РФ систематический анализ показателей качества медицинской помощи, принятый в развитых странах, не ведется. Предложенные показатели в разделе VII ПГГ собственно показателями качества медицинской помощи не являются – это в основном демографические показатели и показатели финансирования ПГГ. Критерии, приведенные в Приказе Минздрава № 422ан от 7 июля 2015 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», являются перечнем требований должностных инструкций для врачей. Приказ № 787н от 28 ноября 2014 г. «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями» касается преимущественно показателей оценки потребителем деятельности медицинских организаций, т.е. отражает только субъективные показатели. Более подробно во- просы системы управления качеством медицинской помощи (КМП), в том числе показателей КМП, будут подробно рассмотрены в следующем номере журнала «ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение» (№ 2, 2016). Сейчас приведем только несколько принятых в развитых странах показателей, которые в РФ официально не измеряются (правда, некоторые можно рассчитать по имеющимся статистическим данным) (табл. 2).
Таблица 2. Пример некоторых показателей качества медицинской помощи в развитых странах и РФ
1 Данные по странам ОЭСР и ЕС представлены за 2012 г. (или последний возможный) согласно базе данных ОЭСР. Показатели по странам ОЭСР и ЕС – стандартизованные.
2 Новые страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакия и Словению – близкие к РФ по ВВП на душу населения в год.
3 Показатель для РФ включает: бронхит хронический и неуточненный, эмфизема, другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь.
От анализа к формулированию проблем
Детально изучив результаты деятельности и состояние системы здравоохранения РФ (или региона РФ), можно сделать выводы о главных проблемах, сложившихся в отрасли. Для РФ [как было подробно представлено в предыдущем номере журнала (№ 2, 2015) в статье «Здравоохранение России – сценарии развития», это следующие главные проблемы:
- дефицит государственного финансирования;
- неэффективное расходование государственных средств;
- дефицит медицинских кадров;
- неудовлетворительное качество медицинской помощи;
- недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях;
- дефицит и неоптимальная структура коечного фонда.
После изучения опыта различных стран по решению аналогичных проблем; определения внешних вызовов (демографических, социально-экономических, технологических), которые необходимо учесть в политике здравоохранения; а также анализа предложений по реформированию здравоохранения РФ, можно поставить цели и сделать предложения по дальнейшему развитию отрасли.
От проблем к постановке целей и приоритетов
Главной целью развития системы здравоохранения являются улучшение здоровья населения и повышение удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи. Обоснование целевых значений показате- лей, представленных ниже, сделано на основании Указов Президента (№ 598, 606 от 7 мая 2012 г.) и Государственной Программы «Развитие здравоохранения» (утверждена Распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-p), а также значений показа- телей здоровья населения в «новых» странах ЕС.
В Указах Президента поставлена цель – достичь ОПЖ в 74 года к 2018 г. Однако в 2014 и 2015 гг. объемы государственного финансирования здравоохранения в постоянных ценах сократились, как следствие остановилось падение ОКС и замедлился рост ОПЖ, которые наблюдались в предшествующие годы.
Исходя из этого цель по достижению ОПЖ в 74 года и ОКС, равного 11,8 случая на 1 тыс. населения, должна быть поставлена уже к 2020 или 2022 г. В перечень целевых показателей вошли также показатели по охране здоровья населения, реализуемые не только системой здравоохранения, но и другими ведомствами. Однако органы управления здравоохранением федерального и регионального уровней должны выступать инициаторами и координаторами программ, направленных на достижение этих показателей.
Цели к 2020 году
1. Повысить долю населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи, – в 2 раза (с 34 до 70%).
2. Добиться улучшения в состоянии здоровья населения:
- увеличить ОПЖ на 2,6 года (с 71,44 до 74 лет);
- снизить на 9% общий коэффициент смертности (с 13,1 до 11,8 случая на 1 тыс. населения);
- снизить на 18% смертность мужчин трудоспособного возраста (с 8,2 до 6,7 случая на 1 тыс. мужчин трудоспособного воз- раста).
- снизить долю ежедневно курящего взрослого населения с 34 до 26%;
- снизить на 13% потребление алкоголя (с 11,55 до 10 л в год в пересчете на чистый спирт) на душу населения старше 15 лет;
- увеличить долю населения, регулярно занимающегося физической культурой, с 20 до 30%.
- снизить долю детей, рожденных больными или заболевших в период новорожденности, с 33 до 25% к общему числу живорожденных;
- снизить на 16% детскую смертность (от момента рождения до 5 лет) с 9,1 до 7,6 случая на 1 тыс. родившихся живыми.
- сократить время ожидания приема врача от момента обращения до момента приема до 1 сут, консультаций врачами-специалистами поликлиники (в случае неострого заболевания) до 3 дней;
- увеличить долю бригад скорой медицинской помощи, доезжающих до больного в течение менее 20 мин (с 85 до 90%);
- сократить время ожидания плановых операций до 1 мес, высокотехнологичных медицинских вмешательств – до 3 мес.
6. Повысить качество и безопасность медицинской помощи:
- снизить показатель внутрибольничной летальности пациентов старше 45 лет с острым инфарктом миокарда в течение 30 дней от момента поступления с 17 до 8%;
- снизить показатель инфекционных осложнений (частота случаев послеопера- ционного сепсиса) в стационаре с 2–3% до 0,8%;
- снизить несоответствие лечения установленным клиническим рекомендациям профессиональных обществ (в части, зависящей от уровня квалификации врачей) с 17 до 5%.
Формирование задач, механизмов их решения и индикаторов (показателей) для мониторинга достижения задач
Задачи в Стратегии развития здравоохранения проще будет сформулировать, разбив их на 5 основных блоков:
1) совершенствование системы финансирования здравоохранения;
2) обеспечение системы здравоохранения квалифицированными кадрами и необходимыми материально-техническими ресурсами;
3) совершенствование системы организации медицинской помощи населению, повышение ее доступности и качества;
4) повышение эффективности управления здравоохранением
5) реализация программ по охране здоровья населения.
Далее приведен пример формулирования задач для первого блока – совершенствование финансирования здравоохранения.
I. Совершенствование системы финансирования здравоохранения (задачи 1–6):
Задача 1. Увеличить объемы финансирования государственной системы здравоохранения в 1,4 раза в ценах 2013 г. к 2022 г. и установить дополнительные источники финансирования. Распределить дополнительные средства по приоритетным направлениям.Задача 2. Создать условия для справедливого распределения бремени расходов на медицинскую помощь между бедными и богатыми слоями населения.
Задача 3. Перейти на систему преимущественно одного плательщика и одного распорядителя средств по оплате медицинской помощи по ПГГ, создать условия для выравнивания финансового обеспечения ПГГ в субъектах РФ.
Задача 4. Повысить эффективность закупки медицинских услуг у поставщиков медицинских услуг с учетом качественных показателей деятельности.
Задача 5. Актуализировать объемы медицинской помощи ПГГ оказания бесплатной медицинской помощи населению РФ.
Задача 6. Ликвидировать практику неофициальных платежей в медицинских учреждениях.
Приведем пример формирования показателей для мониторинга и механизмов решения первой задачи из данного блока.
Задача 1. Увеличить объемы финансирования государственной системы здравоохранения в 1,4 раза в постоянных ценах и установить дополнительные источники финансирования. Распределить дополнительные средства по приоритетным направлениям.
Индикатор: К 2022 г. объем государственного финансирования здравоохранения составляет не менее 5% ВВП.
Механизмы: В законодательстве необходимо зафиксировать минимальный объем государственного финансирования здравоохранения в привязке к доле ВВП (не менее 5%) и установить минимальный подушевой норматив финансового обеспечения ПГГ, а также прописать процедуру его индексации. Установить ответственность федерального бюджета по компенсации дефицитов расходов на ПГГ в субъектах РФ.
Возможные источники дополнительных доходов в систему здравоохранения:
- установление прогрессивной системы начисления страховых взносов и подоходного налога;
- расширение базы, с которой взимаются страховые взносы и налоги (например, не только заработная плата, но и премии, дивиденды и др.);
- увеличение акцизов на оборот алкогольной и табачной продукции в 2–3 раза;
- установление фиксированной доли отчислений из региональных бюджетов в систему ОМС на уровне не ниже 15% от консолидированного бюджета или 6–7% от ВРП субъекта РФ;
- увеличение ставки страхового взноса на ОМС с 5,1 до 6,0% от ФОТ за счет работника.
Таким образом, мы разобрали основные этапы формирования Стратегии развития здравоохранения. Еще раз подчеркнем, что главное – это научно обоснованный анализ и выявление степени влияния тех или иных факторов на демографические показатели и показатели здоровья населения. На основе этих данных формируются цели, приоритеты и задачи Стратегии.