Время действовать

27 Декабря 2017
Вестник_№4_2017

Дискуссии проходили на 6 тематических площадках: «Экология будущего: устойчивое развитие», «Экономика будущего: цифровая страна», «Территории будущего: новые про- странства», «Медицина будущего: здравоСохранение», «Образование будущего: новая школа», «Молодежка ОНФ».

По итогам обсуждения были сформулированы предложения, которые станут базой для дальнейшей работы активистов Народного фронта с администрацией Президента РФ и Правительством РФ. Среди вопросов дальнейшего развития здра- воохранения обсуждали народный стандарт качества работы поликлиник и меры по предотвращению роста детской инвалидности. Но главное – был обозначен вопрос: как увеличить ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ) российских граждан с нынешних 72 лет до 76 к 2025г. Эту цель поставил Президент страны В.В. Путин на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам 21 марта 2017г.

С пленарным докладом на эту тему выступила руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением, эксперт рабочей группы ОНФ «Социальная справедливость», доктор медицинских наук Гузель Улумбекова.

Доклад с устными комментариями представлен ниже. Как достичь цели, поставленной Президентом РФ, 76 лет к 2025г., с точки зрения организации здравоохранения? Что для этого надо сделать? Главное – создать условия для здорового образа жизни населения России, повысить качество и доступность медицинской помощи и успокоить людей. Сначала надо проанализировать точку, с которой мы стартуем.

Благодаря антиалкогольной политике, которая была инициирована Президентом, у нас произошло снижение потребления алкоголя практически на 30% (рис. 1).

Рисунок 1. Потребление алкоголя (чистого спирта) на душу населения в год в России

Источники: Основные результаты работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2016 г. (сайт Правительства РФ); Уточненный отчет о ходе реализации и оценке эффективности государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» за 2014 и 2015 гг.; Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с изменениями от 31.03.2017; Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2016 г.
Потребление табака благодаря антитабачному законодательству снизилось на 16% (рис. 2).
Рисунок 2. Доля курящего взрослого населения в России
Источники: Основные результаты работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2016 г. (сайт Правительства РФ); Уточненный отчет о ходе реализации и оценке эффективности государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» за 2014 и 2015 гг.; Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с изменениями от 31.03.2017; Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2016 г.
Благодаря этим мерам ожидаемая продолжительность жизни растет, но сегодня она почти на 6 лет ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, которые так же экономически развиты, как и наша страна: Чехия, Эстония, Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика ожидаемой продолжительности жизни в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС

Здесь и на рис. 4–14: «новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению, близкие к РФ по уровню экономического развития (ВВП на душу населения). Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts».

Но главная проблема сегодня – это низкая ожидаемая продолжительность жизни российских мужчин (рис. 4). Сегодня они живут на 7 лет меньше, чем в «новых-8» странах ЕС, и на 11 лет меньше, чем женщины в нашей стране.

Рисунок 4. Динамика ожидаемой продолжительности жизни мужчин в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС

Младенческая смертность снижается, но сегодня она на 60% выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 5).

Рисунок 5. Динамика младенческой смертности в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС

Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts».

Смертность детей (0–14 лет) – серьезнейшая проблема, она в 2 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 6).

Рисунок 6. Смертность детей в возрасте от 0 до 14 лет в разных странах

Смертность от инфекционных болезней в 4 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 7).


Смертность от туберкулеза в 8 раз выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и в 25 раз выше, чем в «старых» странах ЕС (рис. 8). Для справки: стандартизованный коэффициент смертности (СКС) сравнивали по мировому стандарту.


С 2012 по 2016 г. произошло сокращение мощностей системы здравоохранения: число врачей сократилось на 4%, число коек – на 11%, в том числе уменьшилось количество врачей в первичном звене. При этом число больных возросло на 2% (+4,2 млн человек). В результате сократились объемы бесплатной медицинской помощи: посещения поликлиник сократились на 12%, число госпитализаций – на 13%.

Естественно, это вызвало рост неудовлетворенности н селения РФ: только 9% удовлетворено системой здравоохранения (ВЦИОМ) и только 2% гордятся системой здравоохранения (2014–2017 гг., Левадаентр). Необходимо разобраться, что влияет на такие показатели здоровья граждан РФ?

Научный анализ показал, что темпы роста валового внутреннего продукта (ВВП) (который косвенно определяет доходы населения) влияют на 30%, образ жизни – на 35%, доступность и качество медицинской помощи – тоже на 35% (т.е. увеличение государственного финансирования здравоохранения). Несмотря на принятые на федеральном уровне жесткие меры по снижению потребления табака и алкоголя, по- требление алкоголя среди взрослого населения в нашей стране сегодня почти в 2 раза выше, чем в странах ЕС (рис. 9).


Распространенность потребления табака в 3 раза выше, чем в США, и в 2 раза выше, чем в странах ЕС (рис. 10).


Подушевые государственные расходы на здравоохранение на 70% ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 11), соответственно меньше затраты по всем статьям: на заработную плату медицинских работников, на лекарства, на медицинские изделия и др. Например, расходы на лекарства в амбулаторных условиях (по рецепту врача) в нашей стране в 3,8 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 12).

Рисунок 11. Подушевые государственные расходы на здравоохранение в разных странах (в долларах паритета покупательной способности, $ППС)


Рисунок 12. Государственные расходы на лекарства в амбулаторных условиях в разных странах

Обеспеченность врачами в нашей стране примерно на уровне стран ЕС и уже на 10% меньше, чем в Германии, и это при большем потоке больных, которые обращаются в систему здравоохранения (рис. 13).

Рисунок 13. Обеспеченность практикующими врачами в России, Москве, «старых», «новых-8» странах ЕС и Германии

Обеспеченность коечным фондом в РФ на 14% меньше, чем в Германии, и примерно на уровне стран ЕС в среднем (рис. 14).

Рисунок 14. Обеспеченность всеми койками в России, Москве, «старых», «новых-8» странах ЕС и Германии (без учета коек на ремонте)

Так выглядят субъекты РФ по уровню эффективности деятельности здравоохранения (рис. 15).

Рисунок 15. Регионы Российской Федерации по эффективности систем здравоохранения в 2016 г.

Что означает эффективность здравоохранения? Это оценка ожидаемой продолжительности жизни с учетом уровня валового внутреннего продукта, затрат на здравоохранение и потребления алкоголя. Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) разработала методику, на основании которой рассчитывается эффективность регионов РФ (описание методики представлено в журнале «ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ» № 3, 2017).

Из рис. 15, 16 видно, что при прочих равных условиях большинство регионов, находящихся за Уральскими горами, недостаточно эффективно расходуют средства здравоохранения. За последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) госу- дарственное финансирование здравоохранения в постоянных ценах сократилось. При этом расходы на одни виды медицинской помощи увеличились, значит, это произошло за счет снижения объемов на другие виды, в том числе общедоступные, такие как первичная медико-санитарная помощь (рис. 17).

Рисунок 16. 10 лучших и 10 худших регионов Российской Федерации по эффективности здравоохранения в 2016 г.

Рисунок 17. Пирамида по видам медицинской помощи

Что ждет здравоохранение РФ в 2018 г.

В первую очередь у пациентов сложились завышенные ожидания и недовольство, а врачи сталкиваются с переработками и с неуважением со стороны пациентов. А ведь все самое главное происходит при взаимодействии врача и пациента. И если это взаимодействие неэффективно, то и результаты будут неудовлетворительными. Что следует из анализа? 3 непростых вопроса. Почему ожидаемая продолжительность жизни в России на 6 лет ниже, чем в «новых-8» странах ЕС? Какие финансовые ресурсы необходимы, чтобы достичь цели, поставленной Президентом? И каковы приоритеты здравоохранения, т.е. на что мы должны тратить средства в первую очередь? Первый вопрос: почему мы не достигаем ожидаемой продолжительности жизни, которая сложилась у наших соседей, которые так же экономически развиты, как и наша страна?

Во-первых, мы меньше финансируем здравоохранение.

Во-вторых, мы неэффективно тратим имеющиеся средства.

И в-третьих, несмотря на принятые меры в части снижения табакокурения и потребления алкоголя, а они приняты на федеральном уровне абсолютно правильно, все пробуксовывает на уровне субъектов РФ и муниципалитетов.

Второй вопрос: при каких сценарных условиях мы можем достичь ожидаемую продолжительность жизни в 76 лет? Показано, если валовой внутренний продукт страны, т.е. доходы населения, будут расти таким же темпом, как заложено Минэкономразвития России, т.е. на 1,5% ежегодно, и при этом мы сократим потребление алкоголя на 40% от сегодняшнего уровня, чтобы достичь 76 лет, государственное финансирование здравоохранения должно увеличиваться примерно с темпом 10% в год в постоянных ценах (рис. 18).

Рисунок 18. Сценарные условия для достижения ожидаемой продолжительности жизни в 76 лет
Сценарные условия: валовый региональный продукт на душу населения будет расти, по прогнозам Минэкономразвития России, на 1,5% ежегодно, потребление алкоголя снизится на 40%

Следует также понимать, что единичные несистемные действия не приведут к тому результату по ОПЖ, которого мы хотим добиться. Можно заниматься организацией «бережливых» поликлиник, можно внедрить систему «ОМС+» или организовать ненужный институт страховых представителей, но такие меры не приведут нас к цели.

Что надо делать?

Сначала надо понять, а потом действовать. Программа действий должна состоять из двух блоков. Первый блок, за который несут ответственность губернаторы и главы муниципальных образований, – это комплексная программа по снижению потребления табака, алкоголя и влияния других факторов, определяющих здоровье населения. Она прибавит 2 года к ОПЖ. Второй блок – это наша зона, зона здравоохранения. За счет повышения доступности и качества медицинской помощи она может дать еще свои 2 года прироста к ОПЖ к 2025 г. (рис. 19)

Рисунок 19. Стратегия развития здравоохранения
Нужна программа действий. Но сначала надо понять, а уж потом действовать, а не наоборот

Главные приоритеты на 2018–2025 г., которые вытекают из анализа, – это необходимость улучшения здоровья российских мужчин, детей и подростков. На них мы должны направить все свои усилия. Первый блок программы, который зависит от регионов, – это снижение потребления алкоголя и табака. При этом необходимо вовлечь работодателей в охрану здоровья населения (восстановление производственной медицины и разработка специальной программы вместе с работодателями):

1. Условия для безопасного труда на производстве

2. Создание медсанчастей

3. Профилактика и диспансеризация на производстве

В части здравоохранения. Приоритеты: укрепление первичного звена, восстановление фельдшерско-акушерских пунктов, обеспечение медицинскими кадрами первичного звена здравоохранения, создание службы медико-социального ухода на дому за гражданами старшей возрастной группы, увеличение объема бесплатного лекарственного обеспечения для дополнительных групп населения в амбулаторных условиях. И, конечно, восстановление школьной медицины, которая у нас была в советские годы. Но для этого необходимо достаточное число уважаемых медицинских кадров.

Мы должны культивировать в обществе уважение к непростому и высокоответственному труду медицинских работников. И, конечно, все это невозможно без науки – организации здравоохранения.

2-й блок Программы – обеспечить доступность и качество медицинской помощи


Ответственные – минздравы России и регионов

Поэтому организаторов здравоохранения надо учить на принципиально новом уровне, чтобы они могли эффективно управлять здравоохранением. Также необходима достоверная статистическая отчетность.

В завершение о неотложных действиях, которые мы должны предпринять сегодня.

Первое – устранить противоречия в нормативной базе, которые сегодня мешают эффективной работе медицинских организаций. Эта мера не требует дополнительных финансовых ресурсов.

Второе – отменить штрафы медицинских организаций (доказано, что они приводят к искажению медицинской отчетности и неэффективным трудозатратам) и привести многочисленные проверки качества медицинской помощи к единому стандарту.

И третье – увеличить тарифы ОМС для медицинских организаций в сельских и труднодоступных территориях.


Материал подготовлен сотрудниками Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва


Число умерших в возрасте 0–14 лет на 100 тыс. населения соответствующего возраста
Потребление алкоголя (литры чистого спирта на душу населения старше 15 лет) в разных странах