Демографический вызов России: рациональные решения и готовность системы общественного здоровья

Демографический кризис

Один из главных вызовов России в настоящее время – демографический кризис. Под этим обычно подразумеваются высокая смертность, особенно в трудоспособном возрасте, и снижение рождаемости. Это обусловливает отрицательные значения естественного прироста населения (разница между рождаемостью и смертностью), которые с 2018 г. уже не компенсируются итоговым официальным сальдо внешней миграции.

Страны со стареющим и сокращающимся населением сталкиваются с целым рядом стратегических проблем, в частности с необходимостью реформ пенсионной системы и системы здравоохранения, поддержанием уровня требуемого соотношения групп населения трудоспособного возраста и групп вне этого возраста, достижением необходимого уровня замещающей миграции [1], интеграции иммигрантов и т.д.

В этом контексте Россия стоит перед серьезным вызовом в демографическом процессе. Для наглядности мы приводим рис. 1, который отражает комбинацию естественного прироста и итогового сальдо миграции в России за период 1990–2017 гг. с их прогнозными значениями до 2035 г.

Положительный миграционный прирост населения, наблюдаемый за рассмотренный период, начиная с 1992 г. сочетался с отрицательными значениями естественного прироста населения вплоть до 2013 г.

Рисунок 1. Компоненты изменения численности населения России в 1990–2035 гг [2]

Фактические данные за период 1990–2017 гг., данные с 2019–2035 гг. – прогнозные по среднему варианту.

Но, как видно на рис. 1, положительная демографическая тенденция, которая стала наблюдаться с 2013 г., не длилась долго: начиная с 2016 г. смертность из-за изменений возрастной структуры населения снова стала преобладать над рождаемостью. При сохранении этих тенденций население России будет сокращаться и быстро стареть. Независимо от точек зрения на критичность текущих показателей демографической ситуации конкурентоспособность любой страны определяется величиной человеческого капитала. Поэтому первостепенными задачами любой страны и ее руководства должны быть меры, направленные на максимально возможный рост всех трех основных факторов величины совокупного человеческого капитала: численности населения, уровня его здоровья и образования. Именно поэтому депопуляция России вызывает закономерную тревогу и глубокую озабоченность первых лиц государства.

Так, Президент России В.В. Путин в самом начале своего Послания [3] Федеральному собранию 1 марта 2018 г. акцентировал на этом особое внимание: «…Роль, позиции государства в современном мире определяют не только и не столько природные ресурсы, производственные мощности, – я говорил уже об этом, – а прежде всего люди, условия для развития, самореализации, творчества каждого человека. Поэтому в основе всего лежит сбережение народа России и благополучие наших граждан. Именно здесь нам нужно совершить решительный прорыв… У демографической проблемы есть и экономическое измерение, чисто экономическое измерение. В 2017 г., например, численность населения в трудоспособном возрасте сократилась почти на миллион. В ближайшие годы такая тенденция к сокращению сохранится, что может стать серьезным ограничением для экономического роста. Трудовых ресурсов просто нет. Необходимо ответить на эти вызовы и в пред- стоящее десятилетие обеспечить устойчивый естественный рост численности населения России… Нам важен и ценен каждый человек…».

Реальным воплощением этой озабоченности стал указ Президента РФ от 07.05.2018 [4], где первыми двумя национальными целями развития Российской Федерации обозначены рост численности населения РФ и повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2024 г., а среди задач демографического развития прямо указано на необходимость повышения рождаемости:

• «…1. Правительству Российской Федерации обеспечить достижение следующих национальных целей развития Российской Федерации на период до 2024 года:

а) обеспечение устойчивого естественного роста численности населения Российской Федерации;

б) повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет (к 2030 году – до 80 лет);

• 2. Правительству Российской Федерации:

б) в соответствии с национальными целями, определенными пунктом 1 настоящего Указа, разработать (скорректировать) <…> национальные проекты (программы) по следующим направлениям: демография; здравоохранение;

3. Правительству Российской Федерации при разработке национальной программы в сфере демографического развития исходить из того, что в 2024 году необходимо обеспечить:

• а) достижение следующих целей и целевых показателей: увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни до 67 лет; увеличение суммарного коэффициента рождаемости до 1,7…».

Очевидно, что выход из такого кризиса будет определяться успехом мер по повышению рождаемости, снижению смертности и содействию росту миграционного сальдо. Нужно пытаться воздействовать на все эти факторы. Но какое из трех направлений должно стать приоритетным?

Миграция

На фоне неуклонного снижения рождаемости в развитых странах и нашей затяжной, не очень пока успешной по многим направлениям борьбы с предотвратимой смертностью широкое привлечение иммигрантов на временной или/и постоянной основе на первый взгляд представляется логичным выбором для сохранения необходимого размера численности трудоспособного населения. Большинство российских исследователей разделяет, как нам представляется, следующий тезис: «Российская экономика нуждается в иностранных рабочих и специалистах, система образования – в иностранных студентах, а инновационное развитие требует высококвалифицированных специалистов и профессионалов из-за рубежа¹». С этим тезисом невозможно спорить. Однако средний портрет въезжающего в Россию из-за рубежа вне туристических целей, составленный профильными НКО [5] по состоянию на 2015 г., выглядит по-другому.

В 85–90% случаев это мужчина из Узбекистана, Таджикистана или Киргизии со средним, неоконченным средним или средним специальным образованием, на 70–75% от 18 до 29 лет, с недостаточным знанием русского языка, работающий в строительстве, торговле или разнорабочим в других отраслях экономики.

В исследованиях демографических тенденций в России известного демографа А.Г. Вишневского особо подчеркиваются проблемы ста- рения населения, уменьшения численности трудоспособного населения и, соответственно, сокращения предложения рабочей силы. Его выводы подчеркивают, что миграция является одним из факторов, который может снять остро- ту проблемы нехватки рабочей силы². Такую же позицию в течение многих лет отстаивает в своих работах Ж.А. Зайончковская, которая является самой яркой сторонницей необходимости привлечения иммигрантов для устойчивого раз- вития российской экономики³.

В 2016 г. вышла работа О.Л. Рыбаковского и О.А. Таюновой, в которой авторы, анализируя выполнение Концепции демографической политики России, пишут, что «именно миграция как наиболее управляемая и оперативно меняющаяся компонента в предстоящем десятилетии способна решить проблему устойчивости демографического и, следовательно, социально-экономического развития страны»⁴.

По количественным характеристикам миграционного въездного потока в Россию официальные данные МВД РФ за 2016–2017 гг.6 свидетельствуют о средней величине в 15 млн человек в год. И это только по количеству постановки на учет в миграционной службе. Не все они находятся в стране круглогодично, но общая доля мигрантов из-за рубежа, ежегодно присутствующая в стране в каждый момент времени, составляет не менее 8%[7] населения России. Подавляющее большинство таких мигрантов трудовые, оформляющие свое пребывание в РФ на короткие сроки, часто непрерывно раз за разом. С учетом объема нелегальных мигрантов, численность которых даже официальные лица оценивают с удивительным по размаху диапазоном от 2,6 до 8–10 млн человек [8], определить фактическую численность мигрантов невозможно.

В отношении намерений длительного или постоянного проживания по сальдо при пересечении границы статистика Росстата [9] свидетельствует о превалировании годовой внешней иммиграции над внешней эмиграцией в соотношении около 1,6 (по 2017 г. приток из зарубежных стран составил 589 тыс. человек, а эмиграция в эти страны – 377 тыс. человек) со стабильно положительным сальдо. Но это сальдо имеет заметную тенденцию к снижению. Граждан России из эмигрантов около 20%. Однако в последнее время появляются данные о значительном недоучете эмиграции (вплоть до кратных отличий), которые не оспаривает и Росстат, объясняя это переездом граждан РФ за рубеж на постоянное место жительства без соответствующего снятия с регистрационного учета [10]. Однако следует понимать, что для сохранения конкурентоспособности страны только нулевого баланса внешней иммиграции и эмиграции недостаточно. Крайне необходима хотя бы сопоставимая структура этих двух потоков по уровню человеческого капитала. По возрастному составу демонстрируется преобладание более молодых иммигрантов (от 18 до 29 лет) со значительно большей долей мужчин, что можно считать позитивным фактором, уравновешивающим гендерный дисбаланс коренного населения⁵. Наряду с этим есть данные о возможном соотношении мигрантов к коренному населению России до 1:2 у мужчин в возрасте от 18 до 34 лет в крупных городах [11].

В связи со значительным приростом миграционных потоков в мире Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) постоянно обращает внимание мировой общественности и правительств государств на связанные с этим проблемы национальных систем охраны здоровья. По данным исследований ВОЗ⁶, проведенных в европейском регионе, основную часть мигрантов составляют трудовые мигранты. Они подвержены постоянному многофакторному риску в отношении состояния здоровья. Такую ситуацию создают недостатки или неэффективность государственных стратегий систем охраны здоровья, трудности общения из-за языкового барьера с дополнительной дискриминацией в отношении доступности медицинской помощи. Плохие условия труда, низкий доход, профессиональные риски, сложные бытовые условия, неполноценное питание, часто неофициальные трудовые отношения способствуют возникновению или обострению имеющихся заболеваний.

По уровню здоровья мигрантов в России объективных данных недостаточно. Все исследователи отмечают сложность дифференциации правового статуса, недостатки статистического и миграционного учета. Разделение мигрантов на трудовых и иных в плане оценки здоровья достаточно условно. Возможно, группа, выбравшая РФ местом постоянного пребывания, имеет несколько лучшее здоровье по сравнению с основной массой трудовых мигрантов, но в итоге формируется именно из нее.

И.Б. Кузнецова и соавт. провели серьезное исследование проблемы состояние и охраны здоровья трудовых мигрантов в России⁷. Полностью подтверждены основные выводы ВОЗ. Дополнительно приведены сведения о значительно более высокой распространенности среди них заболеваний, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Отмечено, что только около 30% женщин и 10% детей мигрантов имеют доступ к бесплатной медицинской помощи. Это напрямую связано с полной незаинтересованностью работодателей в сохранении здоровья у этой категории временных работников. Ситуацию усугубляет несовершенство правовых норм, которые освобождают или резко сокращают объем медицинских осмотров у лиц с пребыванием в РФ до 90 дней и занятых по патенту. В итоге, по сведениям сотрудников Роспотребнадзора Республики Татарстан, приведенном в этом исследовании, медицинское освидетельствование проходят лишь 14–28% лиц, вставших на миграционный учет. Можно выделить данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья⁸, который выявил у мигрантов по сравнению с коренным населением более частые жалобы на плохое здоровье, более высокую распространенность артериальной гипертензии, наличия двух хронических заболеваний и более, избыточного веса и курения.

Показательна также диссертационная работа Н.В. Нечаевой, в которой оценивалось состояние здоровья детей раннего возраста из семей мигрантов⁹. Основные выводы работы: значительные отклонения от здорового образа жизни в семьях мигрантов (низкий уровень санитарной культуры, низкая обращаемость за медико-профилактической помощью, связанной как с укреплением здоровья детей, так и во время заболевания), достоверно более высокий уровень заболеваемости детей по сравнению с коренными жителями даже с учетом того, что только 37,3% родителей-мигрантов обращаются к врачу при заболевании ребенка. В итоге из-за условий и образа жизни каждый 2-й ребенок имеет дисгармоничное развитие, каждый 8-й – низкую массу тела и/или низкий рост.

По уровню образованию и квалификации мигранты РФ, безусловно, проигрывают. Так, из 15 млн прибывших, по официальной статистике МВД, патент или разрешение на работу оформляют лишь 1,7 млн человек, из них квалифицированных и высококвалифицированных работников – около 40 тыс. человек (0,27%). Понятно, что реальное соотношение с учетом 13,3 млн человек, не объявивших целью своего пребывания в РФ трудовую деятельность, еще более печальное. Однако уже упоминавшийся социологический бюллетень Аналитического центра при Правительстве РФ⁵ значительно более оптимистичен в оценках, приводя данные 2016 г. о преобладании в структуре итогового сальдо внешней миграции лиц с профессиональным образованием (70,4%) по сравнению с лицами без образования вообще или без профессионального образования (29,6%). Такое различие может быть обусловлено особенностями групп мигрантов с краткосрочным пребыванием и оформивших статус постоянного пребывания в РФ, а также спецификой статистического учета въезжающих мигрантов, которые отмечают в специальной графе миграционной карты факт профессионального образования безо всякой документальной проверки не только его уровня, но и наличия вообще.

Суммируя вышесказанное, можно отметить:

1. Существующий миграционный учет несовершенен. Он не дает возможность достоверно оценить итоговое сальдо внешней миграции, а тем более дать развернутую характеристику состава мигрантов для расчета величины человеческого капитала. Впрочем, подобная ситуация типична и для других стран, особенно для тех, в законодательстве которых не содержится обязанность уведомления о переезде на постоянное место жительства в другую страну.

2. Иммиграция и эмиграция РФ неравноценны в отношении суммарных и тем более удельных величин человеческого капитала. Даже при положительном сальдо миграции в существующих условиях наша страна, оперативно замещая нехватку трудовых ресурсов в сферах, не требующих высокой квалификации, теряет свои конкурентоспособные преимущества, зависящие от уровня человеческого капитала.

3. Национальная система охраны здоровья не в полной степени готова к вызовам текущего внешнего входящего миграционного потока. Основные причины такого положения вещей – несовершенный миграционный учет, бытовые условия пребывания, специфика трудовой деятельности, социокультурные особенности основной массы мигрантов, а также дефекты организации и управления медицинской помощью.

В отношении роста положительного баланса внешней миграции как дополнительного фактора, препятствующего депопуляции в 2018 г., Указом Президента РФ принята Концепция государственной миграционной политики РФ [12]. Главной ее целью является «...создание миграционной ситуации, которая способствует решению задач в сфере социально-экономического, пространственного и демографического развития страны, повышения качества жизни ее населения, обеспечения безопасности государства, защиты национального рынка труда, поддержания межнационального и межрелигиозного мира и согласия в российском обществе, а также в сфере защиты и сохранения русской культуры, русского языка и историко-культурного наследия на- родов России, составляющих основу ее культурного (цивилизационного) кода». Однако справедливо отмечается, что «...основным источником восполнения населения Российской Федерации и обеспечения национальной экономики трудовыми ресурсами должно оставаться его естественное воспроизводство. Миграционная политика является вспомогательным средством для решения демографических проблем и связанных с ними экономических проблем...».

Таким образом, именно факторы естественного прироста населения (увеличение рождаемости и снижение смертности) призваны справиться с нарастающими негативными тенденциями в численности населения России.

Естественный прирост населения

Поставленные Президентом РФ цели в отношении естественного прироста должны быть реализованы посредством ряда программных документов – национальных проектов. К рассматриваемой нами проблеме депопуляции напрямую относятся 2 из них: «Здравоохранение» и «Демография». На выполнение мероприятий этих проектов предусмотрены значительные средства, суммарно более 5 трлн рублей. Достаточно ли выделенных средств для решения поставленных задач? Многие эксперты говорят, что недостаточно. Такое же мнение у Счетной палаты РФ [13] и у Национального исследовательского университета Высшая школа экономики [14].

И с этим трудно не согласиться. Проблемы, копившиеся десятилетиями, в том числе связанные с необходимостью изменения существенных сторон мировоззрения населения по отношению к собственному здоровью, нельзя решить быстро и дешево. Именно поэтому в проекты, по мнению их авторов, включены лишь самые необходимые и приоритетные задачи. Насколько содержание мероприятий проектов, показатели и их целевые значения, предусмотренные методы мониторинга и контроля оптимальны и эффективны, можно спорить, но в одном сходятся все участники этих дискуссий – необходимым условием исполнения проектов является эффективное управление, и в первую очередь научно обоснованные решения, тщательный системный мониторинг и оперативная реакция на текущую ситуацию.

По сути, главным из этого является сам выбор управления проектами на научно обоснованных выводах, так как мониторинг и соответствующая корректировка целей, задач, показателей и способов их достижения входят в понятие научно обоснованного управления. Насколько мы к этому готовы? На словах готовы все. Но понимание того, что одно лишь желание сделать лучше часто не приводило к планируемому результату, должно настораживать. Мало того, в настоящее время отмечается явный недостаток научной инфраструктуры с квалифицированными кадрами и требуемым объемом государственного заказа, чтобы в режиме текущей деятельности по оперативным данным глубокого системного отраслевого мониторинга формулировать оптимальные тактические решения для поставленных проектами задач.

ВШОУЗ [15] активно участвовал в формировании и обсуждении предложений по национальным проектам «Здравоохранение» и «Демография», модерируя работу экспертов на площадках Общероссийского народного фронта и Российской академии наук. К работе экспертных групп были привлечены практически все известные специалисты – представители профильных министерств, ведомств, федеральных и региональных учреждений, общественные организации и отдельные активисты и эксперты. Было высказано множество суждений, предложены сотни отдельных мероприятий, частично проанализирован предшествующий отечественный и зарубежный опыт. Методом экспертных оценок были отобраны и окончательно оформлены все итоговые предложения в соответствии с требованиями нормативной базы по подготовке национальных и федеральных проектов. К сожалению, на данный момент далеко не все из них вошли в принятые к настоящему времени документы. Основным препятствием чаще всего была некая встречная аргументация, что проекты уже сформированы, или альтернативные суждения. Предложения всецело полагаться на зарубежный опыт чаще отклонялись по причине относительной дороговизны решений или недоверия к продемонстрированной за рубежом эффективности из-за различий в нормативно-правово�