Зарубежный и российский взгляд на эффективное здравоохранение. Часть 1
Автор статьи: Екатерина Янкевич
Здоровье населения - важный фактор, от которого зависит и экономическое благополучие страны. Но в современном мире всё ещё совершается много ошибок в управлении здравоохранением. О наиболее эффективных стратегиях совершенствования системы здравоохранения в России говорили эксперты в ходе VII Международного конгресса "Оргздрав-2019" в Москве.
Что в российской системе здравоохранения требует первоочередного внимания? Ответ на этот вопрос есть как у российских экспертов, так и у их коллег за рубежом.
В первой части статьи представляем взгляд Элиаса Моссиалоса (Elias Mossialos) - главы департамента политики здравоохранения и политических наук Лондонской школы экономических и политических наук, профессора политики здравоохранения и управления, содиректора Центра политики здравоохранения в Imperial College London, почетного консультанта NHS по общественному здравоохранению.
Проблемы, с которыми сегодня сталкиваются системы здравоохранения всех стран мира, во многом схожи. Растёт финансовая нагрузка на экономику стран: поскольку люди живут дольше, с возрастом у них выявляется все больше заболеваний. Но всё же наибольшую проблему сегодня представляют не пожилые люди, а люди трудоспособного возраста. Вторая сложность - преобладание в структуре заболеваемости хронических болезней: сердечно-сосудистых, диабета, артрита и т.д. Третья - разрозненность в работе различных служб здравоохранения. Кроме того, от 15 до 30% всех расходов на здравоохранение не получают адекватной оценки, а по подсчётам, проведённым в европейских странах, до одной трети всех трат на здравоохранение расходуется неэффективно.
Через 20 лет прогнозируемый дефицит кадров в системе здравоохранения во всем мире достигнет 18 миллионов человек, отметил он. Уже сейчас не хватает как минимум двух миллионов врачей: особенно остро с этой проблемой сталкиваются жители сельских районов. Также необходимо увеличить скорость и качество подготовки будущих медработников, учитывая, что многие образовательные программы устарели.
Мировые тенденции: не переплачивать, а разумно инвестировать
На первый взгляд, кажется, что решить проблемы здравоохранения можно путем увеличения финансовых вливаний в эту сферу, но это далеко не так. Опыт США - страны, где расходы на здравоохранения одни из самых значительных, - показывает, что продолжительность жизни в стране далеко не самая высокая, а в результате каждой десятой госпитализации пациенту причиняется вред. Необходимо не только вкладывать деньги, но и просчитывать соотношение расходов на медицину со стороны государства и самих пациентов. В США, по данным Всемирной организации здравоохранения, слишком высока доля услуг, за которые пациенты платят из своего кармана, впрочем, как и в России. Также необходимо устранять географическое и социальное неравенство в доступности медуслуг и учитывать рост доли пациентов с мультиморбидностью (наличием нескольких заболеваний одновременно). В настоящий момент мультиморбидность встречается чаще всего среди людей в возрасте 30-65 лет, а это - работающее население, которое должно быть здоровым, и значит, именно на него нужно тратить больше, считает эксперт.
Сегодня в развитых странах больше всего (до 2/3 расходов) идет на лечение относительно малого числа (5-10%) очень уязвимых пациентов со сложными, хроническими и множественными заболеваниями. Беда в том, что такие пациенты неинтересны частным страховым компаниям из-за высоких рисков. Выходом может стать субсидирование незащищённых слоёв населения путём создания солидарности в системе здравоохранения. Например, такая система "Хэлс Линкс" действует в канадской провинции Онтарио, указывает профессор Моссиалос. Речь идёт о добровольном объединении медицинских организаций для предоставления скоординированной и интегрированной помощи сложным и высокозатратным пациентам. Финансирование лечения таких пациентов зависит от заболевания и учитывает совокупность рисков. "Мы хотим, чтобы работающие субсидировали безработных, молодые - пожилых, здоровые - больных, богатые - бедных, а удачливые - тех, кому не повезло. Именно поэтому, нам нужна солидарность в обществе", - говорит он.
Также при расчёте стоимости лечения хронических пациентов должен учитываться такой важный фактор риска, как наличие сопутствующего психического заболевания. Согласно представленным данным, это повышает стоимость лечения артрита на 105%, астмы - на 169%, рака - на 62%, ХСН - на 76%, ХОБЛ - на 186%, диабета - на 124%.
Какой же должна быть идеальная модель оплаты медицинской помощи? Прежде всего, она должна быть направлена на повышение ценности и доступности этой помощи. Вместо платы за услугу вознаграждение должно выплачиваться за хорошее состояние здоровья пациента и населения. Больше внимания следует уделять эффективности: снижать стоимость, повышая качество обслуживания, и ориентироваться не на плату за необоснованные услуги, а на качество, безопасность и доказательность.
В том, что касается наиболее предпочтительной модели общественного здравоохранения, таковой профессору Моссиалосу видится проактивная стратегия. Основа общественного здоровья - в улучшении социально-экономических факторов. У ним относятся: повышение уровня образования, снижение бедности, устранение неравенства.
Россия - на пути к улучшению
Говоря о ситуации в России отдельно, профессор Моссиалос указывает, что по данным статистики (The Lancet, 2018),смертность от всех причин, катастрофически возросшая в нашей стране в 90-е годы, продемонстрировала тенденцию к снижению в период с начала нулевых до 2010, но всё ещё отстаёт от показателей в развитых странах. Основными проблемами среди взрослого населения остаются: повышенное кровяное давления, высокий уровень холестерина, ожирение, а также злоупотребление алкоголем, курение среди мужчин и сахарный диабет у женщин. Среди детского населения опасность представляют курение, алкоголизм и наркозависимость. Лидерами в рейтинге основных причин потерянных лет жизни, по той же статистике за 2016 год, в России оказались: ишемическая болезнь сердца, инсульт, самоповреждение, травмы от ДТП, инфекции нижних дыхательных путей и рак лёгких. Также по данным исследования The Russia Longitudinal Monitoring Survey за 2015 год, 15% россиян сталкиваются с "катастрофическими" расходами на здравоохранение и не могут удовлетворить свои потребности в медицинской помощи.
Есть также целый перечень проблем, которые необходимо решать повсеместно и незамедлительно, отмечает профессор Моссиалос. Главная из них - недостаточность финансирования здравоохранения. Доля ВВП, расходуемая на эту отрасль в России, значительно ниже, чем в большинстве развитых стран. К другим сложностям относятся: недоступность инноваций, неравный социально-экономический и географический доступ к медпомощи, отсутствие оценки работы медучреждений, устаревшие на 6-7 лет программы подготовки врачей, а также кадровый дефицит как специалистов, так и работников первичного звена. "Кроме того, врачи в России заслуживают лучшего обращения - их зарплаты не намного отличаются от окладов некоторых прочих профессий. Надо, чтобы они были вдвое или втрое выше, как в других странах. Это поднимет престиж профессии и даст им уверенность в будущем", - говорит эксперт.
В заключение он отметил, что в нашей стране уже делается многое и делается правильно, но необходимо принять дополнительные меры. В плане профилактики государство должно предпринять решительные действия по борьбе с причинами, представляющими серьёзные риски для здравоохранения, разработать целевые профилактические инициативы для улучшения качества медпомощи - отказаться от принципов "один размер подходит всем" и "на любой вкус и цвет", и, конечно же, повысить эффективность инвестирования, что может потребовать заблаговременных вложений. Также, учитывая ситуацию, нашей стране необходимо прорабатывать региональную политику, и более эффективно организовывать работу с мультиморбидными пациентами.
1 Конгресс ежегодно проводит Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) при поддержке Минздрава России и Национальной медицинской палаты
2 Элиас Моссиалос является научным сотрудником факультета общественного здравоохранения (FFPH), членом Королевских колледжей врачей Лондона и Эдинбурга. Профессор Моссиалос консультировал ВОЗ, Европейский парламент, Европейскую комиссию (ЕС), Всемирный банк, Британское управление справедливой торговли, министерства здравоохранения и фонды медицинского страхования многих стран.
