Зарубежный и российский взгляд на эффективное здравоохранение. Часть 2

05 Августа 2019
Автор статьи: Екатерина Янкевич

Ранее: Часть 1

Что считают важным в России и как должна строиться стратегия управления здравоохранением, как в общенациональном, так и в региональном плане? Что в российской системе здравоохранения требует первоочередного внимания? В первой публикации ответ на этот вопрос дал зарубежный эксперт. Во второй части ответ на этот вопрос дает руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) д.м.н. Гузель Эрнстовна Улумбекова в рамках VII Международного конгресса «Оргздрав-2019» в Москве.

Цель – жить дольше

Задача любой системы здравоохранения – обеспечить долголетие и здоровье населения. При этом следует учитывать финансовые и временные ограничения, а для достижения наиболее эффективного результата необходим стратегический план. План развития здравоохранения в России есть, как и нормативная база. Но насколько он выполним, и как нужно организовать работу, чтобы решить поставленные задачи?

Перед российским здравоохранением поставлена цель – увеличение к 2024 году ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) с 72,7 до 78 лет. Такой показатель мы видим сейчас у ближайших соседей России, близких ей по уровню экономического развития «новых» стран ЕС (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония).

Чтобы оценить вероятность достижения заявленной цели, следует проанализировать исходную ситуацию. По данным Росстата, ВОЗ и ОЭСР за 2012-2017 гг., в России улучшились показатели ОПЖ (рост на 2,5 года) и стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от болезней системы кровообращения (БСК) (снижение на 25%), от злокачественных новообразований (снижение на 18%, что может говорить о более низкой выявляемости), от внешних причин (снижение на 22%), но даже по ним мы всё ещё отстаём от «новых» стран ЕС. Но отмечалось и увеличение: за 5 лет наблюдений вырос показатель СКС от инфекционных болезней (рост на 10%), а также число лиц, впервые признанных инвалидами (двукратный рост с 1970 г.). Из них 46% – доля инвалидов трудоспособного возраста, и этот показатель почти не меняется, чему есть и социальные причины. Следует учитывать и старение населения – доля лиц старше 65 лет постоянно растёт и составляет более 14% населения (для сравнения – в «новых» странах ЕС их свыше 17%, в «старых» уже около 20%).

Факторы здоровья населения

Какие факторы влияют на ситуацию в здравоохранении? «В странах, где отлично финансируются системы здравоохранения и исчерпаны все резервы и возможности их влияния, от их деятельности здоровье населения зависит лишь на 10-15%», – говорит ректор ВШОУЗ. Но в каждой стране весомость вклада системы здравоохранения в общественное здоровье оценивается по-разному. Так, в США, например, этому фактору отводят 20%, в РФ, согласно анализу ВШОУЗ – 30%, и на 33% здоровье населения зависит от образа жизни. Но определяющим фактором в России является социально-экономический – его роль составляет 40%.

Среди зависящих от систем здравоохранения факторов положительную роль в увеличении ОПЖ сыграли квалифицированный труд медработников, федеральные программы по снижению младенческой и детской смертности, потребления алкоголя и курения. Но по социально-экономическому фактору не всё так же удачно. Согласно представленным данным, средняя зарплата в постоянных ценах с 2012 г. в РФ не увеличивалась. В 2017 году 53% населения проживало на доходы менее 25 тыс. руб. в месяц (в 2019 году, по данным Росстата, 50% населения проживает на доходы менее 35 тыс. руб. в месяц), и только 10% имеют доходы свыше 60 тыс. руб. Это в 1,4 раза ниже, чем в странах, с которыми Россия должна сравняться по продолжительности жизни. Это делает доступность бесплатной медицинской помощи принципиально важной для компенсации неудовлетворительного благосостояния граждан.

Антиалкогольная кампания сыграла важную роль в улучшении образа жизни – по данным Минздрава, потребление алкоголя снизилось с 2010 года на 30%. Но в 2015-2017 годах снижение замедлилось на отметке 12 литров чистого спирта в год среди лиц старше 15 лет, и эта проблема всё ещё очень актуальна. То же самое с курением – благодаря принятым мерам, оно снизилось на 21%, но сегодня Россия всё ещё остаётся самой курящей страной (30% доля ежедневно курящего взрослого населения, для сравнения: «новые» страны ЕС – 22%, «старые» – 20%, США – 12%). Соответственно, это направление должно оставаться приоритетным и дальше.

Есть проблемы и с доступностью медпомощи населению. Вновь обратимся к цифрам: подушевые госрасходы (паритет покупательной способности) на здравоохранение в РФ за 2017 год в 1,9 ниже, чем в восьмёрке «новых» стран, в доле финансирования ВВП оно составляет у нас 3,1%, по сравнению с 5% у них. Также расходы на лекарственные средства и изделия медицинского назначения в амбулаторных условиях в РФ ниже в 2,8 раза. При этом лекарства получают только льготные категории граждан, тогда как в сравниваемых с нами «новых» странах ЕС лекарства по рецепту врача получают все, вне зависимости от льгот и заболеваний. Создание системы всеобщего лекарственного обеспечения в России – необходимая и нужная мера, над её продвижением сейчас ведётся активная работа, подчеркнула Гузель Улумбекова.

Обеспеченность практикующими врачами в РФ сегодня сопоставима с европейской (3,7 на 1000 чел.), но с учётом большего числа больных и огромных расстояний по сравнению со странами Евросоюза этот параметр должен быть больше. Обеспеченность койками в РФ при большем потоке больных на 16% ниже, чем в Германии, Австрии, Чехии, Корее и практически на уровне «новых» стран ЕС (6,8 на 1000 населения). Что касается коек длительного ухода, то обеспеченность ими в системе здравоохранения и социальных учреждениях одна из самых низких в ОЭСР – 13,5 на 1000 чел. (около 30 – в «новых» странах ЕС и почти 50 – в «старых»). Также на долговременный уход, включающий паллиативную помощь, РФ тратит 0,2% ВВП, что в 2,5 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС. Сегодня расходуется около 200 млрд. руб., а надо 500 млрд. руб.

Возможности стратегической национальной программы

К 2024 году ожидаемая продолжительность жизни должна составлять 78 лет. Для достижения этой цели сформирована Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», включающая национальные проекты «Здравоохранение» и «Демография». Её цели – увеличение ОПЖ (на 5,3 года), снижение смертности: трудоспособного населения (на 28%), младенцев (на 20%), от новообразований (на 8%), от БСК (на 23%), а также увеличение доли населения, занимающегося спортом, в два раза. В проекте «Здравоохранение» прописано 8 федеральных проектов, но отсутствует важный для страны комплекс мер по борьбе с употреблением алкоголя. На финансирование проекта «Здравоохранения» заложено 1,73 трлн рублей (на 80% за счёт федерального бюджета), из них 56% – на борьбу с онкологическими заболеваниями, на борьбу с БСК и развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи по 4%. По мнению эксперта, эти последние цифры могли бы быть больше, а учитывая, что нацпроекты «живые», возможна их корректировка, исходя из правоприменения на местах.

Почему так важна роль первичного звена? Именно в нём начинается и заканчивается большинство эпизодов оказания медпомощи. В год совершается до 1,2 млрд посещений АПУ и 8,8 млн человек получают лекарства по рецепту бесплатно. При этом на вызовы скорой помощи приходится 44 млн случаев, 30 млн составляют госпитализации, 1 млн человек получают высокотехнологичную медпомощь, такие данные приводит Гузель Улумбекова. Примером эффективности вложения средств в первичное звено и лекарства может быть опыт США, где на примере 3 тыс. муниципальных округов доказали, что обеспечение дополнительными 10 врачами первичного звена на 100 тыс. населения позволило повысить ОПЖ населения на 52 дня и снизить смертность от БСК, онкологических и респираторных заболеваний до 1,4% в год. Также у врача первичного звена не должно быть более 1500 человек на участке – это не позволит эффективно осуществлять профилактику, снижение смертности и наблюдение за больными, что научно доказано. Следовательно, увеличение числа врачей должно стать основной задачей.

ВШОУЗ рассчитала вероятность достижения поставленных в государственной программе целей. При расчете использовались сценарные условия: рост ВВП на 4% ежегодно (по прогнозу Минэкономразвития, ожидается 2-3%, рост за 2018 г. – 2,3%) и снижение потребления алкоголя на 40%. Выяснилось, что для достижения поставленной цели по ОПЖ 78 лет к 2024 году потребуется увеличение государственного финансирования на 15% в год в постоянных ценах, вместо заложенных по нацпроекту 7%. 7-10% позволят достигнуть только показателя 76 лет. А при невыполнении поставленных условий придётся увеличить и финансирование для компенсации их отсутствия.

Изменений также требует и региональное здравоохранение, которому необходимы дополнительные программы, включающие следующие меры:

  • Вовлечение глав регионов и муниципалитетов в комплексные программы по ЗОЖ
  • Повышение квалификации медицинских (и управленческих) кадров
  • Обеспечение населения ЛП в амбулаторных условиях
  • Программа борьбы с инфекционными заболеваниями
  • Оптимизация процессов оказания медпомощи на уровне региона и медицинской организации
  • Приостановка внепроектных строек.